パスポート申請ヒアリングシート

お電話でのヒアリングを希望される方は、お気軽にご連絡ください。
☎080-8082-5986

申請者情報

氏名 必須
氏名(フリガナ) 必須
生年月日(和暦) 必須
住所 必須

※住民票と同じ住所に限る

電話番号 必須
メールアドレス 必須

【戸籍謄本関係】

戸籍謄本の代理取得を希望しますか? 必須

※以下は戸籍謄本の代理取得を希望する場合のみ記入

本籍地 必須
筆頭者の氏名
筆頭者の生年月日(和暦)

国内の緊急連絡先

(氏名) 必須
本人との続柄 必須
(住所) 必須
(電話番号) 必須

刑罰等関係

1.外国で入国拒否、退去命令又は処罰されたことがありますか。 必須
2.現在日本国法令により起訴され、判決確定前の状態ですか。 必須
3.現在日本国法令により、仮釈放、刑の執行停止又は執行猶予の処分を受けていますか。また刑の執行を受けなければならない状態にありますか。 必須
4.旅券法違反で有罪となり、判決が確定したことがありますか。 必須
5.日本国旅券や渡航書を偽造したり、又は日本国旅券や渡航書として偽造された文書を行使して(未遂を含む)、日本国刑法により、有罪となり、判決が確定したことがありますか。 必須
6.国の援助等を必要とする帰国者に関する領事官の職務等に関する法律を適用され外国から帰国したことがありますか。 必須
7.過去に申請後に旅券を受領しなかったことがありますか。 必須

その他

申請するパスポートの有効年数 必須
過去のパスポート所持歴? 必須
(所持歴がある方)現在のパスポートの状態
渡航先での滞在期間 必須
渡航先国名
現在、外国の国籍を有していますか? 必須
受取り希望のパスポートセンター 必須

【交通費】

福岡センター:無料

※福岡市中央区天神1丁目1番1号アクロス福岡3階

久留米センター: 5,000円

※久留米市合川町1642番の1　福岡県久留米総合庁舎1階

飯塚センター: 6,000円

※飯塚市新立岩8番1号　福岡県飯塚総合庁舎1階

北九州センター: 7,000円

※北九州市小倉北区浅野3丁目8番1号AIM(アジア太平洋インポートマート)ビル2階

本人確認書類のお預かり方法 必須

※郵送の場合は、テレビ電話もしくは本人限定受取郵便にて本人確認を実施します。

本人確認書類の返却方法 必須

（確認画面が表示されます）

ご記入ありがとうございます。上記ボタンを押してください。
ご不明点は後ほどご相談ください。

●謎ボタン押してみます??? ● ● ご多忙の方はご用命ください!

早急対応や、戸籍謄本の取寄せなど
お気軽にお申しつけください。

STANDARD許認可

＼ 午前8時〜午後8時 土日対応可 ／

メールアドレスメールでのお問合せ
電話番号080-8082-5986